Formulir Pendaftaran Mengemudi

Prima Bina Insani Profesional

Silakan lengkapi data di bawah ini

Data Pribadi

Nama Lengkap *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Agama *

NISN

Email *

Nomor Telepon *

Alamat Rumah

Dusun/Lingkungan/Jalan *

Desa/Kelurahan *

Kecamatan *

Kabupaten *

Provinsi *

Data Pendidikan

Pendidikan Terakhir *

Tahun Lulus *

Nama Sekolah/Perguruan Tinggi *

Data Orang Tua

Nama Ibu *

Nomor Telepon Ibu

Nama Ayah *

Nomor Telepon Ayah

Program Kursus

Pilih Program Kursus *

Layanan

Pilih Jenis Layanan *

Private

Jam Kursus

Pilih Jam Kursus *

08:00 - 10:00 10:00 - 12:00 13:00 - 15:00 15:00 - 17:00

Sumber Informasi

Dari mana Anda mengetahui kursus ini? (Bisa pilih lebih dari satu)

Brosur Sosialisasi di Sekolah Alumni Teman/Keluarga Instagram Facebook WhatsApp Website Google Iklan Radio Lainnya

Metode Pembayaran

Pilih Metode Pembayaran *

Tunai Ke Kantor PBIP Transfer via Bank BRI No. Rek.. An. NURIDAH

Kode Promo

Tanda Tangan Digital

Pernyataan:

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isi dalam formulir pendaftaran ini adalah benar dan saya bersedia mengikuti semua ketentuan yang berlaku di lembaga kursus ini.

Catatan: Lama antrian dapat berubah sewaktu-waktu tergantung situasi dan kondisi yang berlaku

Nama Penandatangan *

Tanggal *

Tanda Tangan *

Gambar tanda tangan Anda di area di atas

Pendaftaran Berhasil!

Nama dan tanggal lahir akan ditampilkan di sini

Data Anda telah berhasil dikirim dan disimpan. Terima kasih atas pendaftaran Anda di Prima Bina Insani Profesional.

Formulir Pendaftaran Mengemudi Lengkap

Berikut adalah data lengkap yang telah Anda isikan

Status Pendaftaran: BERHASIL

Waktu pendaftaran akan ditampilkan di sini

FORMULIR PENDAFTARAN MENGEMUDI

PRIMA BINA INSANI PROFESIONAL

Pernyataan Peserta:

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isi dalam formulir pendaftaran ini adalah benar dan saya bersedia mengikuti semua ketentuan yang berlaku di lembaga kursus ini.

Tanda Tangan Digital:

Nama: -

Tanggal: -

Terjadi Kesalahan!

Gagal mengirim data. Pastikan koneksi internet stabil dan Google Apps Script sudah dikonfigurasi dengan benar.